CASO CLÍNICO DE ENURESIS Y ENCOPRESIS EN ADOLESCENTE DE 12 AÑOS
Historial clínico
Paciente de 12 años de edad, natural y procedente de Bogotá, quien cursa séptimo grado y vive su madre y sus dos hermanos (un niño de 10 años y una niña de 5 años), Consulta a urgencias, remitida por un pediatra del grupo de maltrato porque “ella todavía se orina en la cama y se hace del cuerpo”. La paciente asiste acompañada de su madre, quien da la información. Refiere un cuadro de tres años de evolución de enuresis y encopresis: “En cualquier momento y en cualquier situación se hace del cuerpo o se orina; cuando llega del colegio ya llega oliendo mucho a orines o a popó”. La madre relaciona el cuadro con la muerte de la abuela materna de la paciente, ya que menciona que antes de eso, ella se orinaba sólo de vez en cuando, como cualquier niño, pero no como lo hace ahora, seguido”. Previamente, estuvo en dos consultas externas de pediatría en el hospital general, sin que se resolviera la patología. Presentó neumonía a los seis meses de edad, displasia de cadera y varicela. Experimentó a los 6 años la muerte de su papá
Diagnóstico
La paciente presenta Enuresis y encopresis sin estreñimiento, ni incontinencia por rebosamiento
Diagnóstico diferencial
Se descarta síndrome de Hinman (Baumann, 1973) o vejiga neurogénica, vejiga no neurogénica en niños con contracción voluntaria del esfínter vesical, por falta de sincronización del detrusor y con una anatomía normal que crónicamente se traduce en un comportamiento neurogénico de motoneurona superior y se complica con hidronefrosis.
Evaluación
Se realiza entrevista clínica a la paciente, en la cual se presenta con cuidado en su aspecto, es colaboradora, establece contacto con el entrevistador, juega constantemente con sus uñas. Está alerta, euproséxica, orientada en las tres esferas; su pensamiento es concreto, coherente, con ideas de desesperanza, minusvalía, muerte y suicidio, activas no estructuradas.
El lenguaje es de tono bajo. Su ánimo es triste, con llanto fácil. La conducta motora no muestra alteraciones. Su inteligencia impresiona como promedio, con juicio y raciocinio comprometidos. La introspección y la prospección son inciertas.
Se investigan antecedentes con la madre, la cual comenta que presentó neumonía a los seis meses de edad, displasia de cadera y varicela. Estuvo en dos consultas externas de pediatría en el hospital general, sin que se resolviera la patología.
La madre de la paciente describe a la paciente con una personalidad premórbida. “A ratos es alegre, a ratos es muy callada, anda de mal genio, no quiere ni que uno le hable''. Para finalizar se le realiza examen médico físico para descartar causas orgánicas e infecciosas en el tracto urinario.
Tratamiento seleccionado
Se decide iniciar 12,5 mg de Imipramina y en las 24 horas siguientes de su ingreso, la paciente no refiere “accidentes”. Luego se aumenta a 25 mg al día. También, se realizan intervenciones individuales de dibujo y psicoterapia en las que la paciente fluctúa entre un acentuado retraimiento y un contacto adecuado pero pobre.
Evolución del trastorno
Después del tratamiento aplicado, hay mejoría del patrón vegetativo y del ánimo, por lo cual se da alta hospitalaria. Se cita a consulta externa, a la niña y a la madre, para realizar pruebas proyectivas de psicología. La madre asiste a una consulta en psiquiatría de adultos, donde el facultativo encuentra signos claros de depresión doble.
POSIBLE PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
El médico deberá realizar historia clínica médica completa, incluyendo la exploración de los siguientes tópicos: Cómo los padres enseñaron a sus hijos a usar el baño, cantidad de líquidos que se consumen a lo largo del día, cambios de posición que el niño realiza para retener orina o heces, frecuencia de vaciamiento urinario o fecal a lo largo del día, un diario de vaciado es indispensable para proponer el pronóstico de certeza, éste deberá ser completado por los padres las siguientes dos semanas posteriores a la visita inicial. El volumen urinario en pacientes en uréticos puede estimarse midiendo el peso de pañales o pijamas después de cada evento.
La exploración física deberá incluir un riguroso examen del abdomen. El médico deberá buscar en la exploración masas que puedan indicar estreñimiento (abdomen lleno, fluido o aire intestinal, sigmoides o colon descendente palpable), raramente se deberá indicar o realizar un examen ano rectal o estudios de rayos x abdominales para probar la presencia de estreñimiento.
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